INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS OCORRIDOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE BRASÍLIA
Esta pesquisa teve como objetivo investigar os eventos adversos (EA) do tipo assistenciais ocorridos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital público de Brasília. Trata-se de um estudo transversal, descritivo, de caráter retrospectivo e prospectivo. A coleta de dados compreendeu os anos de 2018 e 2019 e foi realizada através de exploração do banco de dados do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e por busca ativa, utilizando os diversos buscadores já utilizados em prontuários eletrônicos. Foram investigados o perfil dos pacientes vítimas de eventos adversos na UTI, os tipos de eventos, as causas e consequências e as intervenções efetuadas. A amostra total de eventos adversos encontrados no período investigado foi 109 e o número de pacientes que sofreram estes eventos foi 71, com média de 1,53 eventos por paciente, sendo 61,97% masculino e 38,03% feminino. A idade média das vítimas foi 47,61 anos e a média do período de internação foi de 58,35 dias. Os eventos/incidentes mais encontrados foram relacionados a assistência ao paciente (28,88%), lesões por pressão (24,06%), processo clínico (21,93%) e a infecção hospitalar (21,93%). O grau de danos provocado aos pacientes pelos EA foram: leve (35,29%), nenhum (16,58%), moderado (14,44%) e grave (3,74%). As causas dos EA ocorridos foram: fatores humanos (79,81%), fatores externos (14,68%) e fatores do sistema operativo (5,50%). As ações e intervenções realizadas pelo NSP para redução de riscos descritas no trabalho, incluem orientação à equipe de assistência, adequação de manuseio de processos, ações de reciclagem e capacitação de profissionais. A presente pesquisa elucida aspectos importantes envolvidos na ocorrência dos EA na UTI. Entretanto, há necessidade de ampliar a divulgação da problemática exposta, seus riscos, morbidade e mortalidade, medidas de prevenção e orientação de modelos cada vez mais eficazes na resolução dos eventos adversos ainda necessitam ser implantadas no país.
INVESTIGAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS OCORRIDOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE BRASÍLIA
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DOI: 10.22533/at.ed.25721230318
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Palavras-chave: Eventos adversos. Segurança do paciente. UTI.
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Keywords: Adverse events. Patient safety. ICU.
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Abstract:
This research aimed to investigate the adverse events (AE) of the assistance type that occurred in the Intensive Care Unit (ICU) of a public hospital in Brasília. This is a cross-sectional, descriptive, retrospective and prospective study. The data collection comprised the years 2018 and 2019 and was carried out by exploring the database of the Patient Safety Center (NSP) and by active search, using the various search engines already used in electronic medical records. The profile of patients who were victims of adverse events in the ICU, the types of events, the causes and consequences and the interventions performed were investigated. The total sample of adverse events found in the investigated period was 109 and the number of patients who suffered these events was 71, with an average of 1.53 events per patient, 61.97% male and 38.03% female. The average age of the victims was 47.61 years and the average length of stay was 58.35 days. The most frequent events / incidents were related to patient care (28.88%), pressure injuries (24.06%), clinical process (21.93%) and hospital infection (21.93%). The degree of damage caused to patients by AS was: mild (35.29%), none (16.58%), moderate (14.44%) and severe (3.74%). The causes of the AE that occurred were: human factors (79.81%), external factors (14.68%) and operating system factors (5.50%). The actions and interventions carried out by the NSP to reduce risks described in the work, include guidance to the assistance team, adequacy of handling processes, recycling actions and training of professionals. This research elucidates important aspects involved in the occurrence of AE in the ICU. However, there is a need to expand the dissemination of the exposed problem, its risks, morbidity and mortality, prevention measures and guidance for models that are increasingly effective in resolving adverse events still need to be implemented in the country.
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Número de páginas: 16
- Victor Guimarães Antônio Da Silva
- Filipe Aurélio de Sá Aquino
- Priscilla Cartaxo Pierri Bouchardet
- Ana Helena Brito Germoglio
- Gabriel Cartaxo Barbosa da Silva
- Janine Araújo Montefusco Vale
- Noriberto Barbosa da Silva
- Fabiana Xavier Cartaxo Salgado
