Segurança do paciente na terapia infusional em unidades de terapia intensiva
Objetivo: Analisar registros dos eventos adversos relacionados à terapia infusional das unidades de terapia intensiva, recebidos em sistemas de suporte e de notificação, provenientes das Unidades de Terapia Intensiva, em complexo hospitalar de ensino, entre 2015 e 2017. Método: Estudo retrospectivo, quantitativo, descritivo, sobre os registros dos sistemas de notificação de eventos adversos e de suporte à terapia farmacológica em um complexo hospitalar de ensino no sul do país. A pesquisa realizada foi nos sete hospitais que compõem o complexo, com o total de 90 leitos de cuidados intensivos adultos e 50 leitos de cuidados intensivos pediátricos. Resultados: Estudo de 216 notificações de eventos adversos e falhas assistenciais relacionadas ao manuseio dos cateteres, 113 relacionadas ao fluxo dos medicamentos e 684 registros do banco de dados do Centro de Informações de Medicamentos. Os eventos de obstrução, tração acidental de dispositivo e extravasamento de infusões foram os mais prevalentes. Referente ao fluxo dos medicamentos, os eventos adversos tiveram maior frequência nas etapas de administração das infusões, seguidas de erros de prescrição, preparo e por fim, na dispensação dos fármacos. Conclusão: A notificação de eventos adversos é essencial para o avanço da discussão a respeito da segurança do paciente porque favorece a visualização do contexto assistencial das unidades e o mapeamento das ocorrências. Também pode facilitar o desenvolvimento e a implementação de ferramentas para a tomada de decisões e gestão compartilhada.
Segurança do paciente na terapia infusional em unidades de terapia intensiva
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DOI: 10.22533/at.ed.22120250910
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Palavras-chave: Segurança do Paciente, Unidade de Terapia Intensiva, Infusões Intravenosas.
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Keywords: Patient Safety, Intensive Care Unit, Intravenous Infusions
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Abstract:
Objective: To analyze the records of the opponents related to the infusional therapy of intensive care units, support systems and case reports, intensive care units of the teaching hospital complex between 2015 and 2017. Method: Retrospective, quantitative, descriptive study on the registration of adverse event notification and pharmacological therapy systems in a teaching hospital complex in the south of the country. The research carried out in the seven hospitals that make up the complex, with a total of 90 adult intensive care beds and 50 pediatric intensive care beds. Results: A total of 216 reports of adverse events and care failures related to catheter handling, 113 related to drug flow, and 684 records from the Drug Information Center database. The events of obstruction, accidental traction of the device and extravasation of infusion were the most prevalent. However, the drugs are more difficult to administer, are followed by prescription errors, preparations and finally, in dispensing the drugs. Conclusion: Event notification is essential for advancing attendance and tracking occurrences. The development and implementation of tools for decision-making and shared management is also useful.
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Número de páginas: 17
- Luzia Fernandes Millão
- Calize Oliveira dos Santos
- Natália Domingues dos Santos
