Case Report: Ocular Neurosyphilis
Apresentação de Caso - paciente masculino, 61 anos com diagnóstico prévio de hipertensão e artrite reumatoide, referenciado ao oftalmologista e infectologista do Hospital por baixa acuidade visual há 30 dias e diangóstico de uveíte anterior bilateral, estava em uso de Bactrim oral, moxifloxacino e tropicamida gotas; sendo previamente tratado com prednisona e colírio de prednisolona.
O Paciente referiu apatia há 15 dias, fadiga e mencionou uma úlcera de fundo amarelado, brodos endurados ebem demarcados em região genital que se resolveu espontaneamente no ano anterior.
Na admissão hospitalar, ele estava orientado em tempo e espaço, entrentanto sua atenção era prejudicada, além de ter instabilidade postural e marcha atáxica. No exame oftalmológico, as pupilas eram midriáticas devido a medicação utilizada, demonstrando células inflamatórias e exsudato estavam presentes no corpo vítreo inferior (bolas de neve). Era visível corte AV retiniano com vasos tortuosos. O ultrassom sugeriu inflamação ou infecção do vítreo sem descolamento de retina e a ressonância magnética do cérebro mostrou apenas as anomalias venosas do desenvolvimento no hemisfério cerebelar direito. O teste não treponêmico do VDRL no sangue foi de 1/256 e o teste não treponêmico do licor foi de 1/1024. Com o diagnóstico a paciente fez uso de ganciclovir para uveíte e retinite com sorologia positiva para sífilis e penicilina cristalina por 2 dias seguida de ceftriaxona por 14 dias para neurossífilis.
Discussão - Este relato de caso mostra um caso de sífilis não diagnosticado, provavelmente em estágio latente, descoberto por manifestação de neurossífilis ocular com inflamação vítrea. A sífilis é uma infecção transmitida principalmente por contato sexual e suas taxas estimam 6 milhões de novos casos por ano em todo o mundo em pessoas de 15 a 49 anos. É tradicionalmente dividido em estágios primário, secundário, latente e terciário. Na primeira fase aparece com um ou mais cancros. Secundário tem lesões na pele ou nas membranas mucosas, sintomas constitucionais e meningite. Geralmente não há manifestações clínicas na fase latente. Terciário inclui doenças cardiovasculares e do sistema nervoso central. A sífilis pode envolver o cérebro ou os olhos em qualquer estágio e a perda bilateral indolor da visão pode ser o único sintoma apresentado. A uveíte é a ocular mais comum e pode se apresentar como granulomatosa ou não granulomatosa. Embora posterior ou panuveíte seja a manifestação ocular mais comum, várias outras apresentações oculares podem ocorrer. Uveíte é um estado de inflamação envolvendo a úvea ou retina. Causada por condições autoimunes, infecções, trauma ou idiopática. Independentemente da etiologia, a uveíte representa uma ruptura na barreira hemato-ocular. As três câmaras do olho (anterior, posterior e vítreo) são suscetíveis à uveíte. A uveíte anterior costuma ser de origem reumatológica e idiopática, mas também pode ter uma causa infecciosa, como o herpes. A uveíte intermediária é rara e comumente idiopática. A uveíte posterior é mais comumente associada a uma causa infecciosa com patógenos que incluem sífilis, toxoplasmose e citomegalovírus. A panuveíte é a forma mais rara e envolve todo o olho e suas causas incluem sífilis, tuberculose e endoftalmite, seja bacteriana ou fúngica.
Comentários Finais - É a sua sintomatologia clínica variada que explica a reputação da sífilis como o grande mímico, pelo que o teste diagnóstico pode ser um desafio. O CDC recomenda que qualquer manifestação ocular de sífilis seja tratada como neurossífilis, independentemente do estágio em que ocorre. Por esta razão, a sífilis ocular deve ser considerada como um diferencial de muitas apresentações clínicas neuro-oftalmológicas e os médicos devem estar cientes da triagem de sífilis em qualquer paciente com queixas visuais e risco de doenças sexualmente transmissíveis.
Case Report: Ocular Neurosyphilis
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Palavras-chave: neurossífilis, panuvíte, uveíte anterior, marcha atáxica, artrite reumatoide
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Keywords: Neurosyphilis, Panuveitis, Anterior uveitis, ataxic gait, rheumatoid arthritis
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Abstract:
Case Presentation - Male patient, sixty-one years old with previous diagnosis of hypertension and rheumatoid arthritis, referred to the ophthalmologist and infectious disease departments at a General Hospital due to low visual acuity for thirty days and a diagnosis of bilateral uveitis in use of oral Bactrim, ophthalmic moxifloxacin and tropicamide with previous use of oral prednisone and eye drops of prednisolone.
The patient also reported 15 days of apathy and fatigue and mentioned a single, painless ulcer with well-demarcated and yellowish base with indurated borders on the genital area that spontaneously resolved itself 1 year before.
At the time of admission, he was orient in self, place and time although his attention was impaired, he had also postural instability and ataxic gait. In ophthalmic examination pupils were mydriatic due to the eye medication and whitish focal collections of inflammatory cells and exudate were present in the inferior vitreous body (snowballs).It was visible retinal AV nicking with tortuous vessels.
The ultrasound suggested vitreous inflammation or infection with no retinal detachment and the brain MRI showed only the developmental venous anomalies in the right cerebellar hemisphere.
The blood nontreponemal VDRL test was 1/256 and the liquor nontreponemal test was 1/1024. With the diagnosis the patient used ganciclovir for uveitis and retinitis with positive syphilis serology and crystalline penicillin for 2 days followed by ceftriaxone for 14 days for neurosyphilis.
Discussion - This case report shows an undiagnosed syphilis case, probably at its latent stage, discovered by ocular neurosyphilis manifestation with vitreous inflammation.
Syphilis is an infection spread most through sexual contact and its rates estimated 6 million new cases per year worldwide in persons aged 15 to 49 years.
It is traditionally divided into primary, secondary, latent, and tertiary stages. At it first stage it appears with one or more chancre sores. Secondary has skin or mucous membrane lesions, constitutional symptoms, and meningitis. There are usually no clinical manifestations in the latent stage. Tertiary includes cardiovascular and central nervous system disease. Syphilis may involve the brain or eye at any stage and painless bilateral loss of vision may be the only presenting symptom.
Uveitis is the most common ocular and can present as granulomatous or nongranulomatous. Although posterior or panuveitis is the most common ocular manifestation, several other ocular presentations may occur. Uveitis is a state of inflammation involving the uvea or retina. Caused by autoimmune conditions, infections, trauma, or idiopathic. Regardless of etiology, uveitis represents a breach in the blood-ocular barrier. The three chambers of the eye (anterior, posterior, and vitreous) are susceptible to uveitis. Anterior uveitis is usually due to rheumatologic and idiopathic , but it also can have an infectious cause such as herpes. Intermediate uveitis is rare and commonly idiopathic. Posterior uveitis is more commonly associated with an infectious cause with pathogens that include syphilis, toxoplasmosis, and cytomegalovirus. Panuveitis is the rarest form and involves the entire eye and its causes include syphilis, TB and endophthalmitis, either bacterial or fungal.
Final Comments - It is its varied clinical symptomatology that accounts for syphilis’s reputation as the great mimic, therefore diagnostic testing can be challenging. The CDC recommends that any ocular manifestations of syphilis be treated as neurosyphilis regardless at which stage it occurs. For this reason, ocular syphilis should be considered as a differential of many clinical neuro-ophthalmologic presentation and clinicians must be aware of syphilis screen in any patient with visual complaints and risk for sexually transmitted diseases.
Referências -
Eggenberger, E. R. (2019). Infectious Optic Neuropathies. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 25(5), 1422–1437. doi:10.1212/con.0000000000000777Lee, M. I., Lee, A. W., Sumsion, S. M., & Gorchynski, J. A. (2016). Don't Forget What You Can't See: A Case of Ocular Syphilis. The western journal of emergency medicine, 17(4), 473–476. https://doi.org/10.5811/westjem.2016.5.28933
Kojima, N., & Klausner, J. D. (2018). An Update on the Global Epidemiology of Syphilis. Current epidemiology reports, 5(1), 24–38. https://doi.org/10.1007/s40471-018-0138-z
- Juliana Cristine Chemim Duarte
- Marcos Seefeld
- Tiemi Thais Tomonaga
- Pablo Daniel Osorio Serrano
