A Importância da Notificação de Incidentes em um Hospital Privado
Introdução: A notificação de incidentes é uma aliada para conhecer as fragilidades dos processos, reduzir a recorrência de eventos adversos, possibilitando investigações e ações de melhoria1,2. Objetivo: Relatar a implantação e os resultados do sistema de notificação de incidentes em um hospital privado. Método: Relato de experiência sobre a implantação do sistema de notificação de incidentes, o qual ocorreu em 2019, e os resultados institucionais provenientes dessa ação. As notificações ocorrem de forma voluntária nos canais anônimos e há incentivo constante para participação dos colaboradores e envolvimento dos líderes nas análises, planejamento de ações e mudanças nos processos. Resultados: Entre dezembro/2019 a dezembro/2021, 15.401 incidentes foram notificados. Os resultados identificados mostram: a adoção do ambiente favorável para o reporte de riscos, falhas e danos; a possibilidade da comunicação aberta e voluntária baseada na confiança com redução do medo de repreensão e punição; abordagem sistêmica com foco em processos e não em pessoas; o compartilhamento de responsabilidade onde a cada dia aumenta a valorização da segurança; a construção da cultura de investigação séria e reflexiva; o enfoque contínuo na redução de danos evitáveis; a prevenção de incidentes recorrentes; e a evolução do aprendizado organizacional para busca de novas oportunidades de melhoria, caracterizando a mudança na cultura de segurança. Conclusões: Alguns desafios relacionados ao medo de repercussões punitivas, maior compromisso dos líderes, adesão a cultura não punitiva, cumprimento de prazos, feedback aos notificadores e implantação de ações com monitoramento das melhorias precisam ser superados e sustentados.
A Importância da Notificação de Incidentes em um Hospital Privado
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DOI: 10.22533/at.ed.3982324072
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Palavras-chave: Segurança do Paciente; Qualidade em Saúde; Eventos Adversos.
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Keywords: Patient Safety; Quality in Health; Adverse Events.
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Abstract:
Introduction: Incident reporting is an ally to discover the weaknesses of processes, reduce the recurrence of adverse events, enabling investigations and improvement actions1,2. Objective: To report the implementation and results of the incident reporting system in a private hospital. Method: Experience report on the implementation of the incident notification system, which took place in 2019, and the institutional results resulting from this action. Notifications occur voluntarily in anonymous channels and there is constant encouragement for employee participation and involvement of leaders in analyses, action planning and process changes. Results: Between December/2019 and December/2021, 15,401 incidents were reported. The identified results show: the adoption of a favorable environment for reporting risks, failures and damages; the possibility of open and voluntary communication based on trust with reduced fear of reprimand and punishment; systemic approach focusing on processes rather than people; the sharing of responsibility where every day the value of safety increases; building a culture of serious and reflective research; continued focus on reducing preventable harm; the prevention of recurring incidents; and the evolution of organizational learning to seek new opportunities for improvement, characterizing the change in the safety culture. Conclusions: Some challenges related to fear of punitive repercussions, greater commitment from leaders, adherence to a non-punitive culture, meeting deadlines, feedback to notifiers and implementation of actions to monitor improvements need to be overcome and sustained.
- Gláucia Plaça Silva
- Simone Cordeiros dos Santos
- Fabiana Antunes Goes
- Roberta Cordeiro Lucena
