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REGISTRO CLÍNICO E SEGURANÇA DO CUIDADO NA CLÍNICA MÉDICA: O PRONTUÁRIO COMO INSTRUMENTO ASSISTENCIAL E PROVA JURÍDICA

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O prontuário médico constitui instrumento essencial para a prática assistencial na Clínica Médica, pois registra informações clínicas relevantes para o acompanhamento do paciente, continuidade do cuidado e tomada de decisão terapêutica. Além de sua função assistencial, o prontuário apresenta valor jurídico significativo, podendo ser utilizado como meio de prova em processos judiciais e ético-profissionais. Dessa forma, falhas de registro, como omissões, inconsistências e rasuras, podem comprometer a segurança do paciente e aumentar a vulnerabilidade do profissional e das instituições de saúde. Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, de abordagem qualitativa, realizado por meio de pesquisa bibliográfica e documental. Foram analisadas normativas e legislações vigentes no Brasil, além de literatura científica sobre registro clínico, segurança do paciente e prontuário eletrônico. Os resultados evidenciaram que o prontuário é componente central da assistência em Clínica Médica, contribuindo para a comunicação entre equipes e para a rastreabilidade das condutas. Identificou-se relação direta entre qualidade do registro clínico e segurança do cuidado, uma vez que registros completos auxiliam na prevenção de eventos adversos e na melhoria da assistência. Também foi observado que o prontuário possui força probatória relevante, sendo determinante na avaliação de condutas médicas, especialmente em casos de responsabilização civil e ética. Conclui-se que o prontuário médico, quando adequadamente preenchido, fortalece a qualidade assistencial e a segurança do paciente, além de funcionar como instrumento de proteção profissional e institucional. Assim, recomenda-se a adoção de boas práticas de registro, capacitação contínua e padronização documental, especialmente diante do avanço do prontuário eletrônico e das exigências legais relacionadas à proteção de dados.
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REGISTRO CLÍNICO E SEGURANÇA DO CUIDADO NA CLÍNICA MÉDICA: O PRONTUÁRIO COMO INSTRUMENTO ASSISTENCIAL E PROVA JURÍDICA

  • DOI: https://doi.org/10.22533/at.ed.8208232628016

  • Palavras-chave: Prontuário médico. Segurança do paciente. Clínica Médica.

  • Keywords: Medical record. Patient safety. Internal Medicine.

  • Abstract: The medical record is an essential instrument for clinical practice in Internal Medicine, as it documents relevant clinical information for patient follow-up, continuity of care, and therapeutic decision-making. In addition to its clinical function, the medical record has significant legal value and may be used as evidence in judicial and ethical-professional proceedings. Therefore, documentation failures such as omissions, inconsistencies, and erasures may compromise patient safety and increase the vulnerability of healthcare professionals and institutions. This is a descriptive and exploratory study with a qualitative approach, conducted through bibliographic and documentary research. Current Brazilian regulations and legislation were analyzed, as well as scientific literature on clinical documentation, patient safety, and electronic health records. The results showed that the medical record is a central component of care in Internal Medicine, contributing to communication among healthcare teams and ensuring traceability of clinical decisions. A direct relationship was identified between the quality of clinical documentation and patient safety, as complete records support the prevention of adverse events and improve healthcare quality. The medical record was also found to have strong evidentiary value, playing a decisive role in the assessment of medical conduct, particularly in cases involving civil and ethical liability. It is concluded that properly completed medical records strengthen healthcare quality and patient safety, while also serving as a tool for professional and institutional protection. Thus, the adoption of good documentation practices, continuous training, and standardization is recommended, especially in view of the expansion of electronic health records and legal requirements regarding sensitive data protection.

  • Gilberto Lima Neto
  • Emanuel Mercado Cedron Benetti
  • Hudson Amaro Barboza
  • Victória Troncon Oliveira
  • Letícia Pirola Maziero Anacleto
  • Renato Carneiro Anacleto
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